Skąd wziął się „mit o Szwajcarii”?
Historia zaczęła się w 2014 roku, gdy Szwajcarska Rada Medyczna (Swiss Medical Board) opublikowała kontrowersyjne stanowisko, sugerujące, że ogólnokrajowe programy mammograficzne powinny być ograniczane lub nawet zniesione. Argumentowano to m.in. wynikami kanadyjskiego badania, które nie wykazało spadku umieralności u kobiet w wieku 40–59 lat objętych coroczną mammografią, a także ryzykiem tzw. nadrozpoznawalności (wykrywania nowotworów, które nigdy nie stałyby się zagrożeniem dla zdrowia).
Ta rekomendacja była szeroko komentowana w mediach, często w uproszczonej formie – co dało początek mitowi, że „Szwajcaria zrezygnowała z mammografii”. W rzeczywistości nigdy nie było tak, że cały kraj przestał wykonywać badań przesiewowych. Decyzje w Szwajcarii zapadają na poziomie kantonów (województw), a większość z nich programy wprowadziła i prowadzi do dziś.
Dwa modele badań przesiewowych w Szwajcarii
System ochrony zdrowia w Szwajcarii jest zdecentralizowany – każdy z 26 kantonów samodzielnie decyduje o strategii profilaktyki raka piersi. To doprowadziło do wyjątkowej sytuacji: część kraju prowadzi zorganizowane programy przesiewowe (ang. organized screening, Or-SC), a inne regiony – głównie w środkowej Szwajcarii – stosują opportunistic screening (Op-SC), czyli badania wykonywane tylko wtedy, gdy kobieta sama się zgłosi lub lekarz zleci mammografię.
Zorganizowane programy przesiewowe (Or-SC)
- Kobiety w wieku 50–69 lat zapraszane są listownie co 2 lata na mammografię
- Badania są bezpłatne lub refundowane
- Jakość jest kontrolowana centralnie
- Program obejmuje całą populację w danym przedziale wiekowym, niezależnie od tego, czy pacjentka zgłasza objawy
Opportunistic screening (Op-SC)
- Brak masowych zaproszeń
- Badania wykonywane na wniosek pacjentki lub lekarza
- Często odpłatne
- Nie ma centralnego systemu kontroli jakości ani pełnej rejestracji wyników
Badanie porównawcze – 6 lat danych z całego kraju
Autorzy badania (Gutzeit i wsp., 2024) przeanalizowali dane ze Szwajcarskiego Rejestru Nowotworów z lat 2014–2020, obejmujące ponad 21 tysięcy kobiet z rakiem piersi.
- Or-SC: 19 236 pacjentek z kantonów z programem przesiewowym
- Op-SC: 2282 pacjentki z kantonów bez programu
Porównano m.in. wielkość guza (T), zajęcie węzłów chłonnych (N), obecność przerzutów odległych (M) i stopień zaawansowania wg UICC w trzech grupach wiekowych: <50 lat, 50–69 lat, ≥70 lat.
Najważniejsze wyniki
1. Wielkość guza (T)
W krytycznym przedziale wiekowym 50–69 lat – czyli tym objętym programami przesiewowymi – w kantonach bez programu (Op-SC) wykrywano:
- o 7,7% mniej małych guzów T1 (≤2 cm),
- o 5,3% więcej guzów T2 (>2 cm do <5 cm),
- o 2,5% więcej dużych guzów T3 (>5 cm).
Podobny trend – większe guzy w chwili rozpoznania – widoczny był również u kobiet ≥70 lat.
2. Przerzuty do węzłów chłonnych (N)
W grupie 50–69 lat:
- W Or-SC 60% pacjentek miało brak przerzutów (N0),
- W Op-SC tylko 54,3% (różnica −5,7 punktu procentowego).
Większy odsetek przerzutów do węzłów (N1) w Op-SC oznacza konieczność agresywniejszego leczenia (chemioterapia, radioterapia w szerszym polu).
3. Przerzuty odległe (M)
Nie stwierdzono istotnych różnic w grupach <70 lat. Jednak u kobiet ≥70 lat w Op-SC 15,5% miało przerzuty w chwili rozpoznania, w Or-SC tylko 10,4% – różnica 5,1 punktu procentowego!
4. Stopień zaawansowania wg UICC
W grupie 50–69 lat w Op-SC:
- Więcej przypadków w II stopniu (o 8,9% więcej niż w Or-SC).
- Mniej przypadków w I stopniu (o 12,8% mniej niż w Or-SC).
To oznacza, że brak programu przesiewowego przesuwa moment diagnozy na etap, gdy choroba jest bardziej zaawansowana.
Co to oznacza w praktyce?
Różnice wykazane w badaniu nie dotyczą samej śmiertelności (tej nie analizowano), ale mają ogromne znaczenie kliniczne:
- Większe guzy i przerzuty do węzłów wymagają rozleglejszych operacji – częściej mastektomii niż leczenia oszczędzającego pierś.
- Konieczne jest agresywniejsze leczenie systemowe (chemioterapia, hormonoterapia, terapia celowana).
- Większy zakres leczenia oznacza więcej działań niepożądanych i gorszą jakość życia po terapii.
- Leczenie jest droższe i dłuższe, co ma konsekwencje ekonomiczne dla systemu ochrony zdrowia.
Dlaczego centralna Szwajcaria nie wprowadziła programu?
Decyzje polityczne oparto m.in. na kontrowersjach wokół kanadyjskiego badania, które podważało sens mammografii w młodszych grupach wiekowych. Jednak krytycy zwracali uwagę, że:
- Badanie to miało wady metodologiczne.
- Wyniki dotyczyły populacji 40–59 lat, a nie grupy 50–69 lat, w której efektywność przesiewu jest najlepiej udokumentowana.
- Wnioski wyciągnięte na jego podstawie mogą być zbyt daleko idące.
Dlaczego przypadek Szwajcarii jest unikalny?
- W Europie nie ma drugiego kraju, w którym część regionów prowadzi programy przesiewowe, a część – o podobnym poziomie życia i dostępie do medycyny – ich nie wprowadza.
- Dzięki temu można porównać skutki obu strategii w tej samej populacji, eliminując wpływ różnic kulturowych, ekonomicznych czy w dostępie do leczenia.
- Wyniki pokazują, że organizowane programy przesiewowe prowadzą do wcześniejszego wykrywania raka piersi i mniejszej liczby przypadków zaawansowanych.
Podsumowanie
„Mit o Szwajcarii” jest przykładem, jak uproszczony przekaz może wypaczyć rzeczywistość. Fakty są następujące:
- Szwajcaria nigdy nie zrezygnowała całkowicie z mammografii.
- Większość kantonów prowadzi zorganizowane programy przesiewowe zgodne z zaleceniami europejskimi.
- W regionach bez programu wykrywa się więcej dużych guzów, częściej z przerzutami do węzłów i w wyższym stopniu zaawansowania.
- Brak przesiewu wiąże się z koniecznością agresywniejszego leczenia i prawdopodobnie gorszą jakością życia po terapii.
Wnioski z tego badania powinny być brane pod uwagę w debatach o profilaktyce – zarówno w Szwajcarii, jak i w innych krajach. To badanie jest też bolesnym przypomnieniem, co dzieje się, gdy nauka i zdrowy rozsądek ustępują miejsca presji opinii publicznej i medialnym nagłówkom.
W przypadku Szwajcarii decyzje części kantonów zostały oparte bardziej na emocjonalnym odbiorze pojedynczych, kontrowersyjnych badań niż na całościowym obrazie dowodów naukowych. Efekt? Po latach widzimy większe guzy w momencie rozpoznania, więcej przerzutów do węzłów chłonnych i bardziej zaawansowane stadia choroby – czyli dokładnie to, czemu miała zapobiegać profilaktyka.
To przestroga dla wszystkich systemów ochrony zdrowia: w medycynie decyzje powinny wynikać z rzetelnych analiz, a nie z uproszczonych narracji, które dobrze brzmią w mediach, ale w praktyce kosztują pacjentki zdrowie i życie.
Cytowane badanie: Breast cancer in Switzerland: a comparison between organized-screening versus opportunistic-screening cantons. Gutzeit, A. et al. ESMO Open 2024, Volume 9, Issue 10, 103712
